Seminario «Economía del Sector Público». Maestría en Gobierno y Economía Política

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Por: Equipo EditorialEquipo Editorial

Equipo Editorial permanente de la Revista Tramas.

El presente dossier de la revista TRAMAS ofrece una selección de artículos derivados de monografías presentadas en el marco del seminario de Economía del Sector Público, parte integral de la Maestría en Gobierno y Economía Política de la Escuela de Gobierno de la Provincia del Chaco, en convenio con la Universidad Nacional de San Martín. Este seminario se ha distinguido no solo por la profundidad y relevancia de los temas abordados, sino también por la diversidad profesional de sus participantes, quienes se encuentran en distintas etapas de la elaboración de sus tesis.

El curso ha contado con la participación de profesionales provenientes de múltiples disciplinas, factor que contribuyó al enriquecimiento de las discusiones académicas, permitiendo la generación de perspectivas interdisciplinarias sobre las complejidades y desafíos del sector público. A lo largo del seminario, los participantes han analizado temas clave como la eficiencia del gasto público, la equidad en la distribución de recursos, la transparencia y rendición de cuentas, y las políticas fiscales y su impacto en el desarrollo económico y social.

El rigor académico y la aplicabilidad práctica han sido pilares fundamentales del curso, facilitando un espacio donde la teoría y la práctica se entrelazan para ofrecer soluciones innovadoras a problemas públicos contemporáneos. Los artículos que componen este dossier son un reflejo de este enfoque, puesto que se evalúan iniciativas de reforma de alguna política pública vinculada con un tema de interés de los alumnos.

El primero de ellos, escrito por el Ingeniero Agrónomo Marcelo Gómez trata sobre el cambio de perspectiva que se produce en la Ley Nacional de Presupuestos Mínimos de Protección Ambiental de los Bosques Nativos. Se analizan las implicancias económicas de considerar el monte nativo no solo como un bien privado (los árboles) sino también como un bien social (el aire que hay que proteger). Se discute la importancia de proteger los bosques nativos en el contexto del cambio climático y se aborda la implementación de mecanismos de compensación económica para apoyar a los propietarios de bosques en la conservación y manejo sostenible de estos ecosistemas.

Los otros dos trabajos, escritos por Orlando Barboza y Marina Valek, se centran en aspectos relacionados con la salud, la seguridad social y la regulación de la medicina prepaga a través del Programa Médico Obligatorio (PMO), analizando en profundidad las implicancias que puede llegar a generar la réforma a la Ley 23.661/1989. Se analiza su creación, modo de financiamiento y quién se favorece con esta iniciativa, señalando los beneficios y/o problemas que puede generar en el sistema de salud su inclusión para las empresas de medicina prepaga. De esta manera, se destaca la importancia de abordar los desafíos de manera colaborativa para garantizar un acceso equitativo a servicios de salud de calidad promoviendo el bienestar y la equidad en el acceso a la atención médica en la sociedad argentina.

Esperamos que los trabajos aquí reunidos contribuyan al debate académico y al desarrollo de políticas públicas más efectivas y equitativas, inspirando a otros investigadores y profesionales a continuar explorando y mejorando la gestión del sector público.

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El monte nativo, de un bien privado a un bien social. Cambio de perspectiva legal en la Ley de Bosques.

Marcelo Gómez

Ingeniero Agrónomo (UNNE). Diplomado en Gestión Local de Políticas Públicas (Escuela de Gobierno Chaco – UNPAZ). Asesor técnico público y privado.

En nuestro país en 2007 se aprobó la Ley Nacional N° 26.331de Presupuestos Mínimos de Protección Ambiental de los Bosques Nativos (conocida coloquialmente como ley de bosques), mediante esta reglamentación el gobierno nacional y las provincias establecen normas de aprovechamiento de esos recursos naturales para lograr su conservación en el tiempo; además establece un mecanismo de compensación económica para apoyar a tenedores de bosques para la implementación de esquemas de manejo forestal sostenible: enriquecimiento, restauración, conservación y aprovechamiento. Esta consideración económica se enmarca en los problemas del cambio climático, pues en el mundo se está acumulando dióxido de carbono en la atmosfera, este gas provoca un efecto “invernadero” que eleva la temperatura global; los árboles absorben el dióxido de carbono y liberan oxígeno, con lo cual es imprescindible incrementar la cantidad de árboles en el mundo. Sin embargo, a nivel global y en nuestro país, las estadísticas indican que se están reduciendo las superficies de bosques rápidamente; por ello se hace necesario medidas para revertir el proceso de deforestación. Es por ello que esta ley de bosques cambia la perspectiva del negocio forestal: de la consideración de un bien privado (los árboles) se le agrega la de un bien social (el aire) que hay que proteger. En efecto, la producción y comercialización de maderas provenientes de árboles nativos se puede considerar como un mercado de bienes privados, donde se verifica la exclusión y el consumo rival entre los consumidores. Sin embargo, los beneficios por el mantenimiento de la calidad del aire, mantener bajo el dióxido de carbono y aumentar el oxígeno, es para toda la sociedad, no se puede excluir a nadie, como tampoco hay consumo rival, pues los beneficios obtenidos están disponibles para todos los consumidores sin mutua interferencia, por eso no hay consumo rival. Esto se considera una falla de mercado, por lo que se hace necesaria la intervención del Estado, pues aunque el costo marginal de incorporar nuevos consumidores de aire es cero, el costo del servicio de purificar el aire no lo es (Musgrave y Musgrave 1992). En este caso purificar el aire, eliminar el dióxido de carbono y agregar oxígeno, significa mantener vivos los árboles, por ello la ley de bosques, en el artículo 35 propone “compensar a los titulares de las tierras en cuya superficie se conservan bosques nativos. El beneficio consistirá en un aporte no reintegrable, a ser abonado por hectárea y por año, de acuerdo a la categorización de bosques nativos, generando la obligación en los titulares de realizar y mantener actualizado un Plan de Manejo y Conservación de los Bosques Nativos que deberá ser aprobado en cada caso por la Autoridad de Aplicación de la jurisdicción” (Ley Nacional N° 26.331, artículo 35, inciso a.)

Para ello la ley de bosques en el Capítulo 11, Artículo 30 crea el Fondo Nacional para el Enriquecimiento y la Conservación de los Bosques, conformado por el 0,3% del presupuesto nacional, el 2% del total de las retenciones a las exportaciones de productos primarios y secundarios provenientes de la agricultura, ganadería y sector forestal, los préstamos y/o subsidios que específicamente sean otorgados por organismos nacionales e internacionales, el producido de la venta de publicaciones o de otro tipo de servicios relacionados con el sector forestal y los recursos no utilizados provenientes de ejercicios anteriores. (Ley Nacional N° 26.331, artículo 31). Estos fondos se distribuirán: el 70% para compensar a los titulares de las tierras en cuya superficie se conservan bosques nativos, sean públicos o privados y el 30% a las provincias para fortalecer la actividad de control de los montes nativos y realizar asistencia técnica para lograr la sustentabilidad de esos ambientes, esto es el artículo 35.

Los servicios ambientales que brindan los bosques nativos quedan especificados en el artículo 5, “beneficios tangibles e intangibles, necesarios para la supervivencia del sistema natural en su conjunto, para mejorar y asegurar la calidad de vida de los habitantes de la Nación beneficiados por los bosques nativos, son: regulación hídrica, conservación de la biodiversidad; conservación del suelo y de calidad del agua; Fijación de emisiones de gases con efecto invernadero; contribución a la diversificación y belleza del paisaje; defensa de la identidad cultural” (Ley Nacional N° 26.331, artículo 5).

La ley deja en claro que se debe compensar al dueño de una superficie de monte nativo que decide conservarlo, por el solo hecho de conservarlo, pues la permanencia del monte genera todos los servicios ambientales antes enumerados. Esta consideración de la ley cambia la forma en que se evalúan económicamente los bosques, pues anteriormente se cuantificaban por los metros cúbicos de madera que producían, en cambio la Ley propone una consideración de los servicios ambientales brindados, monetarios y no-monetarios, para compensar a sus propietarios. La consideración de los servicios ecosistémicos no monetarios de un bosque permitiría trasladar esas valuaciones hacia el mercado financiero, con “bonos o activos” que coticen financieramente, de modo de incentivar económicamente a los actores locales (propietarios, empresas, gobiernos e instituciones) para que conserven los bosques y la provisión de los servicios ecosistémicos que brindan y reciban una compensación económica por esta acción. Un ejemplo de esto último son los denominados “bonos de carbono” que son cantidades de dióxido de carbono que es capturado por una superficie determinada de bosque; que el propietario del bosque cobra por el servicio de captura de carbono.

Sin embargo, en nuestro país hasta el momento la ley de bosques sólo ha financiado inversiones que mejoran la condición de los bosques (raleo de ejemplares viejos, podas de formación, construcción de cortafuegos, construcción de alambrados, etc.) o que incrementen su superficie (reforestación). No se compensaron a los propietarios de bosques por los servicios ambientales que brindan los ambientes boscosos para dedicarlas a actividades de conservación del ambiente, por ejemplo. Además, el Gobierno Nacional no identificó, ni cuantificó los servicios ecosistémicos brindados en cada zona, de manera que puedan establecerse mecanismos financieros que contribuyan a la acción de conservación mediante el pago de los mismos, es decir no se midió que cantidad de dióxido de carbono captura una hectárea de monte chaqueño, por ejemplo. (Peri, 2021)

En el Tabla N°1 podemos ver una comparación del presupuesto del Gobierno Nacional para la ley de bosques, para las 23 provincias que acreditaron sus OTBN, y la cantidad de dinero que exporta el Chaco a través de todos sus productos forestales (madera, tanino, postes, carbón y leña).

Tabla N°1 Partidas presupuestarias de la Ley de Bosques y Exportaciones forestales de Chaco. Elaboración propia.

* Peri, P.L. (2021) Uso sostenible del bosque: aportes desde la Silvicultura Argentina. pp 199

** Informe productivo Provincial Chaco. 2020. Ministerio de Economía de la Nación https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/informe_productivo_chaco-dic2021.pdf

Como puede apreciarse en la Tabla N°1 las cifras generadas por la exportación de productos forestales chaqueños supera al presupuesto anual de la ley de bosques (he seleccionado estos años porque 2010-2011 han sido los máximos en la década y 2015 el mínimo, (pero en los trabajos indicados como fuente de esta tabla puede verse el detalle desde 2010 a 2020) Ahora bien, hay que considerar que el presupuesto nacional se distribuye 30% para fortalecimiento institucional de las provincias y 70% para los propietarios de bosques; a su vez, este 70% hay que dividirlo en 23 porque estas son las provincias con monte nativo. Es decir, es una pequeña cantidad de dólares que se destinan a los propietarios de los montes para que los conserven, comparada con la cantidad de dólares que generan los árboles cortados y comercializados en el mercado.

Lo que estoy tratando de demostrar es que el presupuesto nacional para “compensar” a los propietarios de los bosques debería ser de una cifra igual o mayor a lo que generan los árboles en el mercado, de otra manera, los propietarios optarán por cortarlos. Los propietarios de bosques para acceder a los fondos de la ley deben presentar un proyecto forestal firmado por un técnico forestal. El Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible publicó un informe en 2021 de los resultados de la aplicación de la ley de bosques desde la sanción de la norma hasta 2019; allí detalla que desde el año 2010 (a medida que las provincias fueron elaborando sus respectivos mapas de OTBN). De las 53.299.728 hectáreas de bosque nativo declaradas por todas las provincias en sus respectivos OTBN, sólo un 7,2 % se encuentra bajo un plan de manejo o conservación. Desde 2010 hasta 2019 se presentaron 9.243 proyectos en 16 provincias, para realizar algún tipo de manejo sostenible y acceder a los fondos económicos previstos en la ley. De los proyectos presentados y aprobados, sólo pudieron ser fiscalizados en terreno 553, es decir que serían estos últimos los que estarían en condiciones de percibir la retribución económica; lo cual pone en evidencia la escasa dotación de personal para cumplir la tarea con rapidez. Del total de planes presentados entre 2010 y 2019, los particulares representan el 78%, empresas 8%, organismos gubernamentales 8%, otras instituciones como ONG, universidades e institutos de investigación 3% y comunidades campesinas e indígenas 2%. (MAyDS, 2021, Tomo I: pág. 27-35.). Al considerar la baja participación de las comunidades campesinas e indígenas en la presentación de planes se puede inferir que quienes tienen más recursos económicos para contratar un técnico forestal, realizar una presentación de un plan de manejo sostenible y esperar el tiempo que demande el cobro de la compensación tendrán mayores posibilidades de acceder a dichos beneficios, aunque esos no sean los actores más necesitados de una retribución económica.

Según Mónaco et al (2020), el 65,6 % de las comunidades indígenas registradas en el país se encuentran dentro del OTBN; el 61,5 % de la población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) se encuentran en los departamentos con bosques nativo de todo el país y en la mayoría de los departamentos del país con bosques nativos presentan un saldo migratorio negativo que expresan expulsión de población, por cuestiones económicas entre otras causas. Estos últimos indicadores de la población que viven en zonas con bosque nativo demuestran una deficiencia entre las necesidades económicas de las comunidades (campesinas e indígenas) y las respuestas que está brindando la ley de bosques nativos.

El aspecto económico de la ley de bosques, el pago a los propietarios como compensación para que los conserven, es de lo que menos se discute entre los sectores involucrados en la producción forestal de la provincia, no hay reclamos ni por montos de proyectos, ni por tiempos de espera. No es un tema que esté en agenda, como las definiciones de conservación de los territorios o las actividades productivas permitidas en cada una de ellas; como si el tema de compensación económica no fuera importante.

Los sistemas de pagos por servicios ambientales constituyen una solución novedosa que permitiría revertir situaciones de degradación ambiental provocados por la explotación de los recursos forestales guiados solamente por el lucro sin considerar las externalidades negativas de la deforestación; como ejemplos exitosos de estos pagos por servicios ecosistémicos en la bibliografía se citan ejemplos de Costa Rica (Martínez Duarte 2019), Australia (Tello y de Prada 2017).

Bibliografía

• Martínez Duarte, Juan A. (2019). Esquemas de compensación por servicios ecosistémicos en la Argentina. Revista de Ciencia y Tecnología, (31), 1-10
• Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible (2021) Estado de implementación de la ley 26.331 de Presupuestos Mínimos de Protección Ambiental de los Bosques Nativos. Tomo I. Informe.
• Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible (2021) Estado de implementación de la ley 26.331 de Presupuestos Mínimos de Protección Ambiental de los Bosques Nativos. Tomo II. Fichas Provinciales.
• Mónaco, M.H.; Peri P; Medina F; Colomb H., Rosales V.; Berón F.; Manghi E.; Miño M.; Bono J.; Silva J; González Kehler J.; Ciuffoli L; Presta F.; García Collazo A; Navall M.; Carranza C; López D; Gómez Campero G. (2020) Deforestación de los bosques nativos de Argentina: causas, impactos y propuestas de desarrollo alternativas. Revista Quipu Forestal. Nª 6. INTA, Colegio de Graduados de Ciencias Forestales. Santiago del Estero.
• Musgrave, R. y Musgrave, P. (1992), Hacienda Pública. Teórica y Aplicada, McGraw Hill, Madrid. Quinta edición. Capítulos 4 (Provisión pública de bienes sociales) y 6 (Equidad en la distribución).
• Peri, P.L. (2021) Uso sostenible del bosque: aportes desde la Silvicultura Argentina. Pablo Luis Peri, Guillermo Martínez Pastur, Tomás Schlichter, Editores. 1ra edición, C.A.B.A.
• Tello, D. S. y de Prada, J. D. (2017). Análisis de alternativas de política para la conservación del bosque nativo de Caldén de Córdoba, Argentina. Ambiente y Desarrollo, 21(41), 9-23. https://doi.org/10.11144/Javeriana.ayd21-41.aapcdoi:10.11144/Javeriana.ayd21-41.aapc

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Un análisis del Sistema de Salud de la República Argentina: El Caso del Programa Médico Obligatorio (PMO)

Orlando Barboza

Contador Público Nacional (UCaSal). Director Administrativo del Htal «Ángela Iglesia de Llano».

La República Argentina, en su vasta extensión territorial y diversidad demográfica, alberga un complejo sistema de salud caracterizado por su heterogeneidad y multiplicidad de actores. Este sistema se estructura en tres grandes sectores: público, de seguridad social, y privado, los cuales interactúan entre sí para brindar cobertura sanitaria a toda la población, aunque con marcadas diferencias en términos de accesibilidad, calidad, y eficiencia.

La reforma de la ley que regula a la medicina prepaga en Argentina, especialmente la obligación de cubrir el Programa Médico Obligatorio (PMO), representa un hito de gran relevancia en el ámbito de la economía del sector público, dado que no solo impacta en el sistema de salud del país, sino que también tiene implicaciones directas en la gestión financiera y administrativa.

En este artículo se explorará en detalle el significado y alcance de esta reforma, comenzando por cómo surge y la razón detrás de su implementación original. Luego, se analizará cómo se financia este programa y quiénes son los principales beneficiarios y destinatarios de sus servicios. Además, se ahondará en los beneficios que esta reforma ha traído consigo, así como los desafíos y problemas que enfrenta en su aplicación y ejecución.

A través de este análisis multidisciplinario lo que se busca es arrojar luz sobre los aspectos económicos, financieros y de gestión relacionados con la reforma de la medicina prepaga en Argentina, destacando su importancia para el sector público y para la sociedad en general.

Ahora bien, ya habiendo hecho una introducción general para enmarcar el tema en cuestión, podemos decir qué, la inclusión del Programa Médico Obligatorio (PMO) en las empresas de medicina prepaga, mandatada por la legislación, es un claro ejemplo de cómo el sistema de salud busca garantizar un mínimo de cobertura uniforme a todos los sectores de la población, enfrentando el reto de equilibrar calidad, accesibilidad y sostenibilidad financiera.

El origen del PMO se remonta a la Ley 23.661/1989, que subrayó la importancia de asegurar una canasta básica de prestaciones de salud para los afiliados de los agentes del seguro nacional de salud. Esta ley fue el punto de partida para el establecimiento de un conjunto de servicios y prestaciones que las Obras Sociales Nacionales (OSN) estaban obligadas a proporcionar a sus beneficiarios. La evolución normativa del PMO tomó un paso significativo con el Decreto 492/95, bajo el cual el Ministerio de Salud y Acción Social, a través de la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria, oficializó el programa. Este decreto no solo legitimó el PMO sino que también marcó el inicio de su implementación formal, estableciendo un listado detallado de prestaciones médico-asistenciales obligatorias. El PMO incluye una amplia gama de servicios de salud que abarcan desde la atención primaria, prácticas médicas ambulatorias, estudios diagnósticos, tratamientos, medicamentos, hasta servicios de emergencia. Aunque el documento específico no detalla cada una de las prestaciones, la esencia del PMO es garantizar el acceso a los servicios de salud fundamentales, especialmente en situaciones de emergencia sanitaria.

Antes de la implementación del requisito de cubrir el Programa Médico Obligatorio (PMO) por parte de las empresas de medicina prepaga en Argentina, el escenario de la salud privada presentaba características particulares que delineaban el acceso y la calidad de los servicios médicos ofrecidos a sus afiliados. La medicina prepaga, como componente del sector de salud privado, disfrutaba de una considerable independencia en la creación y oferta de sus planes de cobertura, lo cual tenía implicaciones directas tanto para la empresa como para los usuarios.

La Ley 26.682, sancionada el 4 de mayo de 2011 y promulgada el 16 de mayo del mismo año, marcó un punto de inflexión en la regulación del sector de la medicina prepaga en Argentina. Esta legislación, conocida como el Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga, fue diseñada con el propósito de estructurar legal y regulatoriamente la actividad de las empresas de medicina prepaga en el país, asegurando la protección de los derechos de los usuarios y estableciendo mecanismos de control para garantizar la calidad y accesibilidad de los servicios de salud privados.

Fuentes de financiamiento del PMO

Se financia principalmente a través de una combinación de recursos públicos y contribuciones de los beneficiarios del sistema de salud. Los recursos públicos provienen principalmente del presupuesto nacional y, en algunos casos, de los presupuestos provinciales, destinados a financiar los servicios de salud públicos y subvencionar los servicios prestados por los proveedores privados que participan en el PMO.

Además, el PMO se financia con las contribuciones de los beneficiarios del sistema de salud, ya sea a través de sus empleadores (en el caso de quienes tienen seguro de salud a través de sus trabajos) o mediante el pago directo de cuotas por parte de los individuos que contratan planes de medicina prepaga. Es importante tener en cuenta que las políticas de financiamiento del PMO pueden estar sujetas a cambios dependiendo de la legislación y las decisiones gubernamentales vigentes en Argentina.

Beneficiarios del PMO

Para poder hablar sobre los beneficios y/o problemas que puede traer consigo la inclusión del PMO al sistema de salud, es importante resaltar o más bien identificar los actores que intervienen, para así de esta manera, determinar su alcanzabilidad.

Además de los beneficiarios mencionados, la inclusión del Programa Médico Obligatorio en el sistema de salud conlleva una serie de beneficios y desafíos. Por un lado, acceso universal a la atención médica; teniendo en cuenta que uno de los principales beneficios del PMO es garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso a una cobertura básica de salud, lo que promueve la equidad y la inclusión en el sistema de salud. Como así también, la prevención y tratamiento de enfermedades El PMO cubre una amplia gama de prestaciones médicas, incluyendo servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, lo que contribuye a mejorar la salud y el bienestar de la población y como último a mencionar y no menos importante, la reducción de costos para los pacientes, sabiendo que, al cubrir una parte significativa de los costos de atención médica, el PMO ayuda a reducir la carga financiera para los pacientes y sus familias, especialmente en casos de enfermedades graves o crónicas.

Sin embargo, teniendo en cuenta el escenario en el que se desarrolla, llevándolo a la práctica, podemos decir que se enfrenta a grandes y significativos desafíos/problemas. Primeramente, las limitaciones en la cobertura, teniendo en cuenta que, aunque el PMO ofrece una cobertura básica de salud, no incluye todos los tratamientos y procedimientos médicos disponibles, lo que puede dejar fuera a algunas personas que necesitan servicios no cubiertos. Por otro lado, la deficiencia en la calidad y accesibilidad, basándose en que, en algunos casos, la calidad de la atención médica proporcionada a través del PMO puede verse afectada por la falta de recursos y la saturación de los servicios de salud pública, lo que puede generar largas esperas y dificultades para acceder a ciertos tratamientos o especialistas. Y como último, pero no menos importante, la sostenibilidad financiera, entendiendo que el financiamiento del PMO puede verse comprometido por limitaciones presupuestarias y fluctuaciones económicas, lo que puede afectar la disponibilidad y la calidad de los servicios de salud cubiertos por el programa.

Teniendo en cuenta el tema seleccionado, es fundamental reconocer su pertinencia en el panorama actual. En este sentido, la teoría proporciona un marco sólido para fundamentar nuestras argumentaciones y comprender a profundidad las dinámicas subyacentes. Al incorporar estas bases teóricas, podemos esclarecer aspectos clave y ofrecer análisis sustantivos que enriquezcan la discusión.

El análisis del documento CETRÁNGOLO, O. y GOLDSCHMIT, A. – “Descentralización de los servicios públicos en relación con el PMO» revela varios puntos de intersección y relevancia teórica, aunque con ciertas distinciones en el enfoque y aplicación práctica.

El documento sobre descentralización de los servicios públicos, preparado por Cetrángolo y Goldschmit, se centra en la cohesión territorial y el afianzamiento de las democracias en América Latina, explorando cómo los procesos de descentralización pueden influir en la expansión de la democracia y la economía, particularmente en contextos de altos niveles de pobreza y desigualdad. Este enfoque en la descentralización fiscal y su impacto en la cohesión social y las cuentas públicas es pertinente para la gestión y organización de sistemas de salud dentro de una estructura de gobierno descentralizado, como lo plantea la cuestión del PMO.

Ambos temas tocan la cuestión de cómo la gestión y organización de los servicios (en este caso, de salud) pueden mejorar bajo regímenes de descentralización, siempre que se consideren y aborden adecuadamente los desafíos relacionados con la cohesión social, la equidad, y la eficiencia fiscal. Sin embargo, el documento aborda el tema desde una perspectiva más amplia, considerando el impacto de la descentralización en la cohesión social y la democracia en general, mientras que análisis del PMO remite a un enfoque más directo en las implicaciones específicas para el sistema de salud. En términos de diferencias, el análisis del PMO se centra en aspectos más concretos de la aplicación de principios de descentralización en el sistema de salud, tales como la gestión de recursos, la provisión de servicios, y la implicación de actores locales en la toma de decisiones. Por otro lado, el documento de Cetrángolo y Goldschmit ofrece un marco teórico y analítico que subraya la importancia de una adecuada coordinación y financiamiento como elementos clave para el éxito de la descentralización, aspectos que también son cruciales en el contexto específico del sistema de salud, pero abordados desde una perspectiva más general.

Podrían (a mi entender) ambos textos complementarse mutuamente al proporcionar un análisis comprensivo de cómo la descentralización afecta no solo a la estructura y eficiencia del sistema de salud, sino también a la equidad y cohesión social dentro de un país, enfatizando la necesidad de políticas y mecanismos de financiamiento adecuados que aseguren el acceso equitativo a los servicios de salud en todas las regiones.

Por otro lado, Cetrángolo y Jiménez proporcionan un análisis detallado de las complejas relaciones financieras e institucionales entre diferentes niveles de gobierno en Argentina, subrayando la necesidad de un federalismo flexible que responda a las demandas regionales y se adapte a las circunstancias económicas cambiantes del país. Este enfoque se alinea estrechamente con los principios y desafíos identificados en el análisis del PMO, donde se abordan las cuestiones de equidad en el acceso a los servicios de salud, la regulación y supervisión de las empresas de medicina prepaga, y la necesidad de análisis crítico y soluciones innovadoras para superar los obstáculos del sistema de salud argentino.

Ambas cuestiones convergen en la necesidad de adaptabilidad y mejora continua dentro de los marcos regulatorios y de política pública para enfrentar y superar desafíos complejos, aunque desde perspectivas ligeramente diferentes. Mientras que todo lo relacionado con el PMO se centra específicamente en la medicina prepaga y el Programa Médico Obligatorio dentro del sistema de salud argentino, el documento de Cetrángolo y Jiménez proporciona un contexto más amplio sobre la gestión y financiamiento público, enfatizando la importancia de un diálogo y consenso continuo para la construcción de un sistema federal moderno y eficaz.

Esta comparación destaca la relevancia de lo desarrollado por el autor, para entender y abordar los retos institucionales y de política en Argentina, sugiriendo que las teorías y principios de la gestión federal pueden ser complementarios y enriquecedores para el análisis y mejora del sistema de salud, especialmente en lo que respecta a la equidad de acceso y la sostenibilidad financiera.

Por último, me gustaría traer a referencia un documento proporcionado por el Banco Mundial titulado «Los años no vienen solos» con los materiales sobre medicina prepaga en Argentina, se observan algunos puntos de intersección, especialmente en lo que respecta a la regulación, eficiencia, y cobertura de servicios de salud. A continuación, se destacan algunas de las conexiones y aplicaciones de principios o teorías abordadas en el documento del Banco Mundial a la situación de la medicina prepaga en Argentina.

–         Regulación de Paquetes de Servicio: El documento del Banco Mundial menciona la importancia de regular los paquetes de servicios para asegurar una cobertura eficiente y equitativa de salud. En el contexto de la medicina prepaga argentina, la regulación y definición del Programa Médico Obligatorio (PMO) cumple con un propósito similar, estableciendo un mínimo de prestaciones que todas las empresas de medicina prepaga deben ofrecer, garantizando así un estándar de atención.

–         Análisis de Costo-Efectividad: La eficiencia en la asignación de recursos limitados, mencionada en el informe del Banco Mundial, resuena con la implementación y regulación del PMO en Argentina, donde se busca maximizar los resultados de salud con los recursos disponibles. Este enfoque se refleja en la evaluación de tecnologías sanitarias y en la necesidad de que las empresas de medicina prepaga ajusten sus ofertas a las regulaciones del PMO, buscando la eficiencia en términos de costo y calidad de servicio. Equidad y Acceso a la Salud: El documento del Banco Mundial subraya la importancia de promover la equidad en el acceso a los servicios de salud, algo que el PMO busca asegurar dentro del marco de la medicina prepaga en Argentina. El PMO establece un piso de prestaciones que todas las personas deben recibir, independientemente de su situación socioeconómica, promoviendo la equidad en el acceso a servicios de salud esenciales.

–         Impacto de la Regulación en la Calidad de los Servicios: Según el Banco Mundial, las políticas de salud deben ser sensibles al tipo de proveedor o subsistema, con recomendaciones que tiendan a homogeneizar criterios clínicos entre proveedores. En Argentina, la regulación a través de la Superintendencia de Servicios de Salud y el cumplimiento del PMO por parte de las empresas de medicina prepaga buscan homogeneizar la calidad de los servicios de salud, asegurando que todos los afiliados reciban una atención de calidad y basada en estándares definidos.

–         Desafíos de Implementación y Sostenibilidad: El informe del Banco Mundial también menciona los desafíos de implementar guías basadas en la eficiencia debido a barreras sistémicas y preferencias sociales. De manera similar, la medicina prepaga en Argentina enfrenta desafíos en la implementación del PMO, incluyendo el equilibrio entre los costos de las prestaciones y la sostenibilidad financiera de las empresas, así como la necesidad de adaptación continua a las demandas de salud de la población.

Al reflexionar sobre la reforma de la ley que regula a la medicina prepaga en Argentina, queda claro que su impacto trasciende los límites del sistema de salud para abarcar aspectos fundamentales de la economía del sector público. Desde mi experiencia como contador público y director administrativo de un hospital público, puedo apreciar la importancia de esta iniciativa en la gestión financiera y administrativa de las instituciones sanitarias. A lo largo de este trabajo, he explorado en detalle tanto los beneficios como los desafíos asociados con esta reforma. Desde su creación hasta su implementación, examinando, cómo el Programa Médico Obligatorio (PMO) ha influenciado tanto a los proveedores de servicios de salud como a los beneficiarios de los mismos. Además, he analizado cómo se financia este programa y quiénes son los principales actores involucrados en su ejecución.

Si bien la reforma ha traído consigo importantes avances en términos de accesibilidad y calidad de atención médica, también enfrenta obstáculos en su aplicación y ejecución. Es esencial abordar estos desafíos de manera colaborativa y proactiva, con el objetivo de garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso equitativo a servicios de salud de calidad.

En última instancia, la reforma de la medicina prepaga en Argentina no solo es una cuestión de política pública, sino también una expresión de nuestro compromiso como sociedad para promover el bienestar y la equidad en el acceso a la atención médica.

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Ley que regula a la medicina prepaga en la argentina y el significado de cubrir el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Marina Valek

Contadora Pública Nacional (UNNE) – Personal de la Inspección general de personas jurídicas y registro público de comercio del Chaco.

Composición del Sector De Salud Argentino

Para poder entender el PMO debemos conocer como se compone el sector de la salud en nuestro país. Como vemos en el cuadro expuesto por el profesor en clase, la organización del sector de la salud en la Argentina ha determinado la cobertura efectiva de la totalidad de la población. Se supone que la cobertura en salud es un derecho universal; no obstante, presenta serios problemas de equidad. Si bien la protección financiera está cubierta para todos, se hace de manera diferencial. Por un lado, existe un grupo de la población que tiene coberturas múltiples y de diferentes calidades por la superposición de la oferta pública; la cobertura obligatoria de la seguridad social y la privada. Por otro lado, la organización descentralizada y las características territoriales del país han determinado un acceso diferente para cada grupo poblacional (Cetrángolo y Goldschmit, 2011). El sistema se conforma por una provisión pública a la que tienen derecho todos los habitantes del país, con independencia de que tengan, adicionalmente, algún tipo de aseguramiento social o privado. La seguridad social, por su parte, está compuesta por las Obras Sociales Nacionales (OSN), reguladas por las leyes Nº23.660 y Nº23.661 de 1989, otros regímenes especiales como las obras sociales del personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el PAMI. Estas instituciones son responsables de la cobertura de servicios de salud para los trabajadores formales, activos (se incluye a los monotributistas) y pasivos, y sus grupos familiares, lo que abarca aproximadamente 26 millones de afiliados, que representan el 60% de la población total del país. Y el sector privado brinda cobertura de seguros a los sectores de altos ingresos que tienen acceso a la cobertura privada en función de sus propias capacidades de pago; así como a otros sectores sociales que no se hallan satisfechos con la cobertura pública y de la seguridad social. Los seguros privados se encuentran regulados por la Ley Nº26.682 de 2011, que obliga a las empresas de medicina prepaga a garantizar una cobertura mínima equivalente a la vigente para las Obras Sociales Nacionales (PMO). La cobertura privada de afiliación voluntaria abarca a 2 millones de afiliados, que representan el 5% de la población total, y absorbe 1% del PIB (Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit, 2018).

Programa médico obligatorio (PMO)

Según Argentina.gob.ar que es el portal oficial del Estado argentino, el PMO es una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales. Como primer punto a resaltar recae solo para un sector de beneficiarios dentro del sector de la seguridad social, no está dentro del sector público, por ende, ya es un programa que segmenta a los beneficiarios, lo que le quita equidad e igualdad a la accesibilidad del sistema. Son las obligaciones que toda obra social o prepaga tiene que cubrir como mínimo en cualquiera de sus planes, el cual se actualiza constantemente y se puede consultar en el sitio de la Superintendencia de Servicios de Salud. Las obra sociales y prepagas NO pueden exigir algún tiempo de afiliación antes de dar alguna de las prestaciones incluidas en el PMO. Para estas prestaciones no existen los llamados períodos de carencia. Por eso, los afiliados tienen derecho a recibir estas prestaciones desde el momento mismo de su afiliación a una obra social o prepaga. ¿Qué prestaciones están cubiertas? El PMO es amplio (https://www.argentina.gob.ar). Podemos mencionar a grandes rasgos que incluye atención materno infantil, atención al recién nacido hasta el año de edad, prevención de cánceres femeninos, odontología preventiva, salud sexual y procreación responsable, consultas médicas de especialidades reconocidas oficialmente, prácticas de diagnóstico, tratamientos de rehabilitación – otras prácticas ambulatorias (hemodiálisis, cuidados paliativos, etc), prótesis, internación, salud mental, traslados, medicamentos, prestaciones de alto costo y baja incidencia.

Contexto de su creación, beneficiarios y financiamiento

Se crea por el Decreto 492/1995 y a partir de su entrada en vigencia se fueron dictando sucesivas modificaciones, a través de ampliaciones directas o leyes complementarias, que fueron transformando el espíritu original de garantizar la cobertura de las patologías más frecuentes mediante un catálogo de prestaciones prácticas y medicamentos bajo el concepto de atención primaria de la salud (Bielsa, Pont Vergés, Torroba, Gaggino y Arilla; 2023).

La reforma del sector salud en la Argentina, como en la mayoría de los países, está vinculada con la inequidad de los sistemas, el aumento de los costos, las dificultades para pagar los gastos crecientes, y la insatisfacción de los usuarios. La ley 18.610 de obras sociales en 1970, y las leyes posteriores 23.660 y 23.661 de obras sociales y del Sistema Nacional del Seguro de Salud, son un antecedente de los procesos de reforma del sector en las décadas del setenta y del ochenta, originados como transformaciones internas de los sistemas de salud en un Estado benefactor. Por entonces se advertía la necesidad de incrementar los recursos del sector salud para la ampliación de la cobertura. La década del 70 corresponde al crecimiento de la oferta de servicios curativos en un sistema basado en la incorporación de tecnología y de especialización de la atención. La década del 80, en cambio, es el punto de inflexión del sistema de salud, cuando la crisis financiera impone la contención de costos, paralelamente a la necesidad de incrementar la cobertura y mejorar la productividad y la eficiencia. Las reformas del sistema argentino no tienen un sentido único, con una sola filosofía, orientación, conceptos, metodologías e instrumentos. El carácter federal del país origina una diversidad de rumbos dentro de macrotendencias de cambio y reforma. Los factores demográficos, los niveles de ingreso y educación, y las condiciones ambientales, entre otras, se reflejan en la diversidad y heterogeneidad de situaciones y hace que los servicios de PMO sean diferentes en cada región del país. Hacia el interior del sector se produjeron cambios microeconómicos profundos, por ejemplo la incorporación de nuevos actores (aseguradores) y la creciente aparición de nuevos intermediarios y formas de contratación, que redimensionan las relaciones con el sector privado (Guerrero Espinel, Levcovich, Lima Quintana, Santich y Jasín; 1998).

Las políticas de salud dispuestas en julio de 1992 (decreto del PEN n° 1269/92) plantean como líneas fundamentales: el derecho a la salud para la población, con la meta salud para todos basada en criterios de equidad, solidaridad, eficacia, eficiencia y calidad; el mejoramiento de la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atención médica; el fortalecimiento de las acciones de promoción y protección de la salud con criterios de enfoque poblacional; y procuraba también la redefinición y reorientación de los procesos de federalización y descentralización de las actividades que son de su incumbencia. En este marco se llevarom a cabo una serie de medidas destinadas a transformar el sistema de atención médica. De tal proceso han surgido líneas prioritarias como el Programa Materno-Infantil (ProMIN), y el Programa de Lucha contra el SIDA y las ETS. Todos ellos, han recibido apoyo y financiamiento de los organismos financieros internacionales BID, BIRF, así como del Banco Mundial. El Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, en el marco del desarrollo de políticas sustantivas orientadas a la reforma del sector salud, puso en práctica los siguientes programas: el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (PNGCAM), el Programa de Hospitales de Autogestión (HPA) y el Programa Médico Obligatorio (PMO), que replantean en forma integral el actual funcionamiento de los servicios de atención de la salud en todo el territorio nacional (Guerrero Espinel, Levcovich, Lima Quintana, Santich y Jasín; 1998).

El gobierno nacional está impulsó la desregulación del sector para facilitar la competencia de las obras sociales entre sí y con las compañías de salud privadas (las denominadas prepagas), estimulando la elección por parte de los afiliados de la obra social y garantizando que todas las entidades brinden una cobertura obligatoria PMO: Plan Médico Obligatorio, que si bien, viene a garantizar derechos mínimos de cobertura, también podría verse como una herramienta económica para homogeneizar los productos y salvar las imperfecciones de mercado.

En 1993 se transfirieron a la Dirección General Impositiva (DGI), y se centralizaron en ella, las funciones de aplicación, recaudación y ejecución judicial de los recursos de la seguridad social, entre los que se encuentran los aportes y contribuciones con destino al régimen de las obras sociales (decreto nº 507/93 del Poder Ejecutivo Nacional). Por otro lado, la asignación de recursos en el sistema de obras sociales estaba vinculada a la relación contractual entre la organización financiadora y la institución representativa de la oferta, ya sea la gremial médica o la que agrupa a las clínicas y sanatorios privados. La relación contractual predominante ha sido definida por el pago por prestación o por acto médico ya realizado. Para 1995 el proceso de reconversión de las obras sociales (decreto 492/95 del PEN) dio lugar a la elaboración del PMO.

A fines de 1996, el PMO aprobado establece una libre elección entre las obras sociales. En enero de 1997 la ley 24.754 (normativa para el subsector privado), extendió la obligación del PMO a las entidades de seguro voluntario. La ley regia por encima de los contratos vigentes y cualquier usuario podrá exigir las coberturas del PMO.

En efecto, la libertad de elección y el PMO buscaban estimular migraciones entre obras sociales y que las entidades que poseían un bajo aporte medio y servicios deficientes, en corto plazo, salgan del mercado y se vean forzadas a la fusión. El PMO se consideró la pieza clave del proceso de reforma del seguro obligatorio ya que define el producto por cuya oferta las obras sociales entrarán en competencia. Pero el PMO acarrea una problemática de origen ligada a la redundancia institucional en su proceso de ampliación. En ese sentido, a lo largo de los años se han sancionado diversas leyes nacionales que, mencionando o no explícitamente al PMO en sus redacciones, amplían la obligación prestacional de las OSN y las EMP. (Cetrángolo, Goldschmit, Lima Quintana, San Martín y Aprile; 2011)

El Ministerio de Salud de la Nación realizó en el año 2023 llamado Análisis del Programa Médico Obligatorio (PMO), donde se explica en términos históricos, que el PMO fue concebido como una obligación prestacional asociada a la recaudación compulsiva del trabajo. La consecuencia natural de esta lógica es una vinculación directa entre el trabajo y los ingresos de las obras sociales. Las diferencias de remuneración promedio de los afiliados se traducen en asimetrías en el poder recaudatorio de las obras sociales, la evolución del ingreso promedio en el país transforma la capacidad de financiamiento de las obras sociales y el nivel de formalidad (así como la incorporación de obligaciones con respecto al monotributo social) afecta su cobertura y la dinámica de sus ingresos. La brecha entre el salario —y el costo de la cobertura de salud continúa generando una insostenibilidad económica. Entre 2010 y 2022, el costo del PMO exhibió un aumento acumulado del 475% (Prosanity, 2022), mientras que el índice de salarios presentó una variación del 444% (INDEC, 2022) —una diferencia de casi 40 puntos. La combinación de costos crecientes y fuentes de financiamiento limitadas amenaza con comprometer la sustentabilidad de los agentes financiadores, el acceso equitativo a la salud y la capacidad de atención del subsistema público, responsable último de la salud de la población (Bielsa, Pont Vergés, Torroba, Gaggino y Arilla; 2023). Punto claro para reflexionar, ya que el sistema presenta rasgos de ineficiencia e inequidad en la asignación de recursos, que no serán sostenibles a largo plazo.

Conclusiones

•         Bielsa, Pont Vergés, Torroba, Gaggino y Arilla; los autores del análisis realizado en 2023 del PMO, resaltan las Obras Sociales Provinciales (OSP) y las Obras Sociales de Régimen Especial (OSRE), cuentan con otros planes de beneficios, con mayor o menor grado de publicidad y explicitación. Por lo tanto, existe una disonancia de paquetes prestacionales que puede afectar la equidad en el acceso a la salud y provocar coberturas diferenciadas. En consecuencia, observamos un sistema de alcance parcial.

•         Existe una Ambigüedad en el concepto de cobertura de salud. Por ejemplo, la cobertura garantizada por las leyes de discapacidad (Ley N° 24.901) abarca prestaciones de transporte y educación, y la de trasplante (Ley N° 26.928), de traslado para realizar la cirugía. La ley de personas celíacas, asimismo, exige una cobertura dineraria en concepto de alimentos sin TACC —es decir, incluye en el PMO una prestación de una naturaleza diferente a todas las demás. Estas coberturas, que plantean un desvío con respecto a la modalidad general del PMO, abren una profunda discusión sobre la competencia de las obras sociales en ámbitos vinculados a la salud, pero que exceden a la órbita del sistema de salud propiamente dicho (Bielsa, Pont Vergés, Torroba, Gaggino y Arilla; 2023).

•         Tercerización de la estimación de costo. El cálculo periódico del costo estimado del PMO es realizado por actores privados, según criterios y prioridades propias. Resulta necesario considerar la importancia de que estas estimaciones sean realizadas por la autoridad pública nacional de manera regular y con criterios holísticos, en ejercicio de su función de gobierno (Bielsa, Pont Vergés, Torroba, Gaggino y Arilla; 2023).

•         El acceso efectivo a una prestación de salud (así como su calidad) varía según financiador, observándose casos en los que los beneficiarios deben recurrir a la justicia para reclamar la efectiva prestación del servicio, exponiendo claramente una capacidad diferenciada de cobertura para los beneficiarios.

Referencias Bibliográficas

• Eduardo Guerrero Espinel, Mónica Levcovich, Laura Lima Quintana, Ileana Santich y Marcos Jasín. Transformaciones del sector salud en la Argentina estructura, proceso y tendencias de la reforma del sector entre 1990 y 1997. Publicación Nº 48 Buenos Aires 1998.
• Hilario Bielsa, Martín Pont Vergés, Santiago Torroba, Lionel Gaggino y Julieta Arilla. Análisis del Programa Médico Obligatorio (PMO). Hacia la consagración del derecho a la salud. Año 2023. Buenos Aires.
• https://www.argentina.gob.ar/justicia/derechofacil/leysimple/programa-medico-obligatorio fecha de la consulta 05/03/2023.
• Oscar Cetrángolo, Ariela Goldschmit, Laura Lima Quintana, Mariano San Martín y Malena Aprile. 2011. El Sistema De Salud Argentino Y Su Trayectoria De Largo Plazo: Logros Alcanzados y Desafios Futuros. Buenos Aires, Setiembre de 2011.
• Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit. 2018. Organización Y Financiamiento De La Provisión Pública De Salud En Un País Federal El Caso Argentino.